找一张健康保险表格

正规的电竞竞猜软件网络中的医疗保健专业人员应该为您提出索赔. (一些网络外的医疗保健专业人员也可能为您提交索赔.询问你的医生或其他医疗保健专业人员是否需要提交索赔.

如果你从没有加入正规的电竞竞猜软件保险网络的医疗保健专业人员那里得到账单或治疗, 你需要提交一份索赔, 请填妥以下表格，并邮寄至身份证上的地址.

医疗索偿表格(英文- PDF)

医疗索偿表格(西班牙文- PDF)

牙科索偿表格(英文- PDF)

牙科索偿表格(西班牙文- PDF)

医疗计划内视力福利申索表格(PDF)

通过正规的电竞竞猜软件视力优先计划获得视力福利的视力索赔表(英文- PDF)

通过正规的电竞竞猜软件视力优先计划获得视力福利的视力索赔表(西班牙文- PDF)

投诉及上诉表格(PDF)

发布信息的授权

使用此表格允许正规的电竞竞猜软件与他人或公司分享您(或您的家属)的信息. 您还可以选择权限适用的覆盖类型.

授权发布受保护的健康信息(英文- PDF)

发布受保护健康信息的授权(西班牙文- PDF)

使用此表格可以删除先前授予的与他人或公司共享您(或受抚养人)信息的许可.

撤销授权(英文- PDF)

撤销授权(西班牙文- PDF)

订购血糖监测仪须知糖尿病订购表格(PDF)

要通过邮购送货重新补充药物，请登录您的会员帐户. 如果你有一个新的处方，想开始邮购送货, 填好下面的表格，连同你的处方一起寄给正规的电竞竞猜软件.

CVS Caremark邮递服务药房的处方邮购表格(英文- PDF)

CVS Caremark邮递服务药房的处方邮购表格(西班牙文- PDF)

以防紧急情况, 或者旅行的时候, 你可能需要使用不在正规的电竞竞猜软件网络中的药房. 在这种情况下，请填写索赔表并将其邮寄到索赔表上的地址.

处方药申索表格(英文- PDF)

处方药申索表格(西班牙文- PDF)

如果你有这种PayFlex^® 帐户，你可以得到你的表格或要求报销在线.

• 保健灵活支出帐户(FSA)
• 受扶养人护理服务
• 有限用途金融服务管理局
• 健康储蓄帐户(HSA)
• 医疗报销安排(HRA)
• 退休人员报销帐户(RRA)

这是你需要做的

• 登录到 正规的电竞竞猜软件.com
• Select PayFlex的消费/储蓄账户. 这将把你带到PayFlex会员网站.
• 从您的帐户指示板，您可以提交索赔或请求资金. 或者你可以去 帮助 & 支持 从资源中心下载表格.

获取表格或在线提交索赔

你是马萨诸塞州居民吗? 你年满18岁了吗? 你付得起医疗保险吗? 如果你对这三个问题的回答都是肯定的, 根据马萨诸塞州的法律，你必须有医疗保险. 如果你不这样做，你必须通过你的纳税申报表支付罚款.

阅读有关此要求的更多信息

正规的电竞竞猜软件 Health of California HMO有程序供会员使用，如果他们对HMO做出的决定或对HMO的运作不满意.

查看加州会员如何获得帮助的更多信息

1095-A来自联邦政府的联邦交易市场或基于州的交易市场.

1095-B是你们保险公司寄来的.

1095-C来自你的雇主.

人们通常只收到一个版本，尽管有些人可能会同时收到1095-B和1095-C.

美国国税局(IRS)最近发布了一份关于《平价医疗法案》(ACA)增加的信息报告要求的通知。. 因为为满足“个人强制要求”而申报的税收罚款现在已经被国会减少到零, 美国国税局在其通知中指出，“个人不需要1095-B表上的信息来计算他或她的联邦纳税义务或向国税局提交所得税申报表。.因此，正规的电竞竞猜软件将不会邮寄申报纳税年度的1095-B表. 对于那些之前通过邮件收到表格1095-B的人, 您可以到正规的电竞竞猜软件会员网站的“信息中心”的“信件和通讯”选项卡下，或通过正规的电竞竞猜软件 PO BOX 981206向正规的电竞竞猜软件发送请求，获得表格1095-B的副本, 埃尔帕索, TX 79998-1206. 正规的电竞竞猜软件将继续向居住在已通过其个人授权的州的成员提供1095-B表格.e. 新泽西州，华盛顿特区.C.佛蒙特州，罗德岛州和加利福尼亚州.

如果您有兴趣收到此表格，请按照上述步骤，给正规的电竞竞猜软件发电子邮件 正规的电竞竞猜软件MemberServices@正规的电竞竞猜软件.com 或打电话1-855-531-6837有问题吗?.

罗德岛州保密申请表格(PDF)

华盛顿保密申请表格(PDF)